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Premesso che

1) che ho effettuato:

Immersioni totali

massima profondità

2) che l'ultima immersione e stata in data

3) che ho contattato direttamente o indirettamente la ditta FREE DIVERS , recante ditta Diving World Ventotene corrente in Ventotene , via porto romano 7 , per effettuare immersioni no professionali , ricreative/tecniche, nel rispetto delle procedure e dei limiti della mia certificazione.

4) che sono a conoscenza del fatto che nell isola di Ventotene non vi sono ospedali né camere iperbariche, del fatto che le camere iperbariche più vicine sono a Roma , Latina e Napoli.

Dichiaro

Di essere in buono stato di forma fisica

Di avere psiche vigile e sensorio integro

Di avere avuto un alimentazione adeguata e non eccesiva nelle ore precedenti l’ immersione

Di non essere in stato di gravidanza , nemmeno sospetta

Di aver conseguito idonea certificazione (in base ad età o per presenza di eventuali patologie) per la pratica sportiva non agonistica negli ultimi 12 mesi e comunque in corso di validità

Di non assumere farmaci né di essere portatore di patologie di alcun tipo ( neurologiche, cardiovascolari, endocrinologiche, pneumologiche, ortopediche, otorino , emoreologiche, infettive) che possono alterare le normali funzioni fisiche , psichiche e neurologiche

Di non assumere sostanze stupefacenti e di non presentare condizioni di dipendenza da sostanze di alcun tipo

Di non aver abusato di sostanze alcooliche nelle 48 ore prima di ciascuna immersione edi non aver assunto sostanze alcooliche nelle 12 ore prima di ciascuna immersione

Di non essere portatore di malattie /patologie o dispositivi protesici che possono interferire con l attività subacquea né con l utilizzo delle attrezzature ad essa connessa

Di non avere subito interventi chirurgici che possono controindicare l attività subacquea ( neurochirurgia , chirurgia otorinolaringoiatra, chirurgia toracita) ed in caso affermativo di essere in possesso di idoneo certificato di idoneità all’ attività subacquea

Di avere/non aver avuto precedenti incidenti subacquei o malattie da decompressione( se si, specificare)

Di acconsentire a che foto della mia persona vengano utilizzate dal DWV a scopo promozionale anche attraverso social

Dichiaro

Di essere conscio che lo svolgimento di attività subacquea comporta potenziali rischi alla mia persona e che perciò , dichiaro di essere in possesso in una forma psico fisica che consenta di svolgere immersioni subacquee in sicurezza nei limiti del brevetto da me conseguito

Che DWV mi ha informato :

delle procedure di carico, assemblaggio, disassemblaggio, e scarico delle attrezzature da adottare in relazione alle imbarcazioni di DWV ed ai locali a terra di DWV e dei rischi connessi;

delle modalità di ingresso in acqua e di risalita dalle/ alle imbarcazione di DWV e dei rischi connessi:

delle caratteristiche e peculiarità di ogni singola immersione(nel caso le immersioni siano guidate da soggetti a qualsiasi titolo operanti in DWV) e dei rischi connessi;

che i tali rischi possono aggravarsi in considerazioni delle condizioni meteomarine ( e quindi, so che devo valutare se essere in grado di evitare tali rischi in considerazione delle condizioni meteomarine, in dipendenza della mia preparazione e della mia forma fisica); 

che ho ben compreso come attuare tali procedure e che eventuali danni alla mia persona o ad altre persone o cose derivanti dalla violazioni di tali procedure di carico , assemblaggio , disassemblaggio e scarico delle attrezzature ( ad esempio, so che devo sempre legare la mia bombola agli appositi elastici, senza MAI, lasciarla libera) non che derivanti dalle modalità d’ingresso in acqua e di risalita (ad esempio se chè l imperito ingresso in acqua può provocare danni a me e ad altr e so che l imperita risalita dalle scalette delle barche può provocare schiacciamenti e contusioni) nonché nell effettuazione dell immersione non saranno in alcun modo imputabili a DWV e/o a soggetti in essa operanti a qualsiasi titolo

Che le immersioni guidate da soggetti a qualsiasi titolo operanti in DWV comportano esclusivamente a carico di tali soggetti l’obbligazione di guidare l immersione senza che ciò costituisca alcuna assunzione di responsabilità a loro carico o a carico di DWV per quanto concerne danni che potrebbero derivare dall’ effettuazione dell’ immersione ; in particolare dichiaro di essere autonomo, secondo le limitazioni del mio brevetto, allo svolgimento dell immersione programmata e che qualsiasi violazione dei protocolli e dei limiti previsti dal mio brevetto sarà addebitato esclusivamente a me, con ciò esonerando fin d’ora di DWV e i soggetti a qualsiasi titolo in esso operanti da qualsivoglia responsabilità a riguardo.

Che l attrezzatura da me utilizzata è di mia proprietà ovvero, qualora acquisita a qualsiasi titolo da DWV , che verrà da me preventivamente testata attraverso l adozione delle procedure e dei protocolli previsti dalla mia didattica per l effettuazione delle immersioni nei limiti del brevetto da em conseguito ( effettuerò tutte le prove concernenti la funzionalità di gav, erogatore e bombole , prima dell ‘immersione; testerò personalmente la miscela, qualora diversa dall ‘aria, contenuta nelle bombole , prima di effettuare l immersione) esonerando DWV e i soggetti in essa a qualsiasi titolo operanti da qualsivoglia responsabilità.

Che qualora svolga immersioni tecniche in circuito aperto ovvero in circuito chiuso essendo perfettamente conscia dell alto rischio connesso all effettuazione di tali immersioni ( con l utilizzo di aria ovvero di miscele) so di sottopormi ad un attività sportiva estremamente rischiosa della quale mi assumo integramente ogni responsabilità, esonerando DWV e soggotti a qualsiasi titolo in essa operanti da qualsivogglia responsabilità in relazione a qualsiasi danno dov’esse derivarmi dall effettuazioen di tale tipo di immersioni. In particolare , sono perfettamente conscio che l immersione tecnica comporta la mia assoluta autonomia dalla gestione di eventuali problemi e /o avarie che dovessero verificarsi nel corso dell immersione e che , qualoro non fossi in grado di adottare le procedure previste in caso di problemi e /o avarie , ciò potrebbe determinare a mio carico lesioni gravissime ovvero il decesso, del chè mi assumo l integrale responsabilità, esonerando DWV e i soggetti a qualsiasi titolo in esso operanti da qualsivoglia responsabilità.

Firma

Firma dei Genitori per minore

I dati personali , sensibili e sanitari saranno utilizzati esclusivamente per l erogazione dei servizi del DWV esonero DWV per qualsiasi danno derivante da perdita, divulgazione e corruzione di tali dati

Ventotene

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